薬歴簿に記載しなければいけないこと

公開日: 2015年05月15日
著者: yakujiman
Yakujiman
プロフィール
  • yakujiman
  • 製薬会社の学術関連部門・薬事関連部門にて、製品の学術資料・パンフレットの作成、通知・通達のチェックと情報収集、添付文書・製品表示の原稿作成、製品広告のチェック等の仕事をしてきました薬剤師です。関連する業界の情報等を集め、管理薬剤師のためのマニュアル等の作成も行ってきました。今まで携わっていた製品は、医療用医薬品・一般用医薬品の他にも、医薬部外品・化粧品、サプリメント、衛生雑貨、試薬といった幅広い分野に渡っています。
薬歴簿は薬剤師が作成するカルテと言われますが、複数の薬剤師が薬歴簿によって情報を共有するわけですので、一定のきまりごとが必要になってきます。患者さんの情報も含め、最低限記載しなければならないことがあり、薬歴簿は薬の履歴書という言われ方をする場合もあります。

患者のプロフィールを記録した薬歴簿の表書き

薬歴簿に記載される内容については2つの部分に大きくわけることができます。1つは、表書きと言われる、いわゆる患者さんのプロフィールを記載する部分で、ここには患者さんの氏名や生年月日、性別や連絡先はもちろん、アレルギー歴、副作用歴、本人や家族の病歴、体質、嗜好品や生活習慣、喫煙や飲酒、常用しているOTC医薬品や健康食品、保険証の情報といったことが記載されます。つまり、初回来局した際のアンケートや薬剤師が聞きとった内容をもとに記載されていきます。それ以外にも患者さんの薬を調剤するときの基礎となるような特記事項、患者さん独特の調剤する際の注意事項、服薬指導時に心がける事項などを記載するケースも多くあります。たとえば抗生物質で必ず下痢といったような、どうしてもはずせないような重要事項が記載されたりします。調剤は一包化する、授乳中であるといった情報がここに記載されるというケースもあります。この部分は、患者さんの特性に沿った調剤をするという意味でも重要な部分になります。

薬剤服用歴の記載と薬歴簿の利用

薬歴簿の2つの部分のもう1つは、薬剤服用歴になります。つまり患者さんが実際に調剤された薬の内容はもちろん、薬の使用履歴や症状変化、検査値の変化等が記載されます。この部分は、毎回調剤するたびに、服薬指導の際に情報収集した内容も含め追記されていきます。診察した医療機関名、処方日、調剤日はもちろん、疑義照会した場合の内容、他科受診の有無、調剤内容、OTC薬の服用の有無、服薬情報、指導内容等が記録されます。患者さんからの問い合わせ内容、臨床検査値のコピー等もこの部分に記載されていきます。特に患者さんに服薬指導をして察知した体調変化や副作用の状況など治療に関連した情報は、今後の調剤業務にとって重要な情報になっていきます。特に患者さんから得られた情報の部分に関しては、患者さんから上手く聞き出すコミュニケーション能力、その中から調剤や治療に関連して重要と思われる事項をピックアップする感度、それを誰にもわかりやすく記載するまとめる能力、記載されている情報の中から限られた時間で必要な情報を探し出す能力、それを読み取り調剤に活かす運用力が必要となってきます。
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